Regroupement et nouveaux modes de rémunération

Le Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) l’avait prévu, le ministère de la santé y travaille, les professionnels de santé vont y être confrontés à plus ou moins brève échéance : je veux parler  des nouveaux modes de rémunération.

La base législative, large et flexible, comme l’écrit le ministère, est l’article 44 du PLFSS 2008 :

Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l’article L.6323-1 du code de la santé publique, complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant, sur le fondement d’une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par la caisse locale d’assurance maladie dont ils dépendent.
Ces expérimentations seront conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l’article L.162-47 du code de la sécurité sociale. A cet effet, elles passeront des conventions avec les professionnels de santé volontaires. Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations seront définies par décret.
Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes  obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations seront prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) mentionné au 3°du D du I de l'article L.O.111-3du code de la sécurité sociale.
Les mutuelles régies par le  code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances seront associées à ces expérimentations sur la base du volontariat.
Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu’ils ont effectués, ainsi que sur la qualité de ces soins sera réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes d’assurance maladie.

Toujours d’après le ministère, l’objectif n’est pas une diminution du coût des soins mais une structuration différente de l’offre  de soins et pour cela il faut inciter les professionnels à se regrouper.
En effet ces expérimentations porteraient en premier lieu sur des projets concernant des maisons pluridisciplinaires et des centres de santé.
Les médecins et les infirmiers seraient à priori les premiers professionnels de santé concernés.
S’il ne faut donc pas s’alarmer, il demeure cependant nécessaire de rester vigilant car ce projet est présenté comme l’ébauche d’un nouveau modèle économique avec un système mixte de rémunération des cabinets pluriprofessionnels avec un socle de capitation, un maintien d’une tarification à l’acte prépondérante et un troisième étage de paiement à la performance !!! C’est-à-dire  une incitation à l’atteinte d’objectifs individuels ou de groupe sur le plan de la qualité et de l’efficience.
Une modélisation à l’aide d’un cabinet de conseil, y compris pour étudier les incidences fiscales et sociales, est prévue.
Pour que les facteurs de réussite soient optimums, ces expérimentations concerneront les soins primaires, mais les modèles devront être articulés avec les soins d’aval (accès aux spécialistes, à l’hôpital) et présenter un projet de soins.
Ils devront tenir compte de l’acceptabilité par les professionnels (culture libérale, peur de la perte de la clientèle, valorisation de l’effort) et par les patients. Enfin un principe de réalité : la faisabilité pratique (gestion par les caisses, contraintes des systèmes d’information, associations des complémentaires) devra être respectée.

Cerise sur le gâteau, les représentants du ministère veulent expérimenter l’exercice en salariat et ce malgré la prise de position à l’unanimité de l’UNPS sur le refus de la possibilité qu’une profession puisse être salariée d’une autre.
L’argumentation du ministère est de dire que si nous voulons prouver la non-efficience d’un système salarié c’est de le mettre en place pour que l’évaluation faite en fin d’expérimentation le démontre.
Or il ne s’agit pas pour les professionnels libéraux de dire ou de prouver que le système salarié ne fonctionne pas ; il existe suffisamment de structures salariées publiques ou privées pour savoir que cela peut fonctionner ; il s’agit tout simplement de dire que nous avons fait le choix de l’exercice libéral et que nous tenons à continuer à exercer sous cette forme et pas sous une autre.
En conclusion, beaucoup de précautions semblent être prises pour installer un nouveau mode de rémunération à travers un nouveau mode d’exercice sans perte de revenus, mais l’on peut quand même craindre que la mise en place d’un suivi par des cabinets conseils, la mise en place de groupes de pilotage, un accompagnement sur le terrain, et une évaluation externe ne viennent gonfler des frais de structure faisant immanquablement baisser le niveau global de rémunération des professionnels de santé et ne fragilise l’exercice libéral.

Daniel PAGUESSORHAYE - Vice-Président